Imiê, nazwisko lub nazwa
adres zamieszkania lub siedziby
nr tel, faksu, adres e-mail	Iława, dnia 		
		Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
w Iławie
ul. Kościuszki 33A
14-200 Iława	
	
INFORMACJA	
	
Stosownie do treści art. 57 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.), informuję, że	
	
rodzaj obiektu budowlanego	
	
na działce(-kach)		 nr przy ul.		
	
w	miejscowość	 zrealizowanego na podstawie:	
	
1) decyzji o pozwoleniu na budowę	
	
nr		 z dnia		 wydanej przez	wpisać organ	
	
nr w ewidencji organu administracji architektoniczno-budowlanej		
	
zmienionej następnie decyzją(-ami)	
	
wpisać nr(-y) decyzji, nr(-y) w ewidencji organu adm. architektoniczno-budowlanej, datę(-y) wydania decyzji	
	
2) zgłoszenia	
	
nr		 z dnia		przyjętego bez sprzeciwu przez	wpisać organ	
	
nr w ewidencji organu administracji architektoniczno-budowlanej		
	
zmienionego następnie decyzją(-ami)	
wpisać nr(-y) decyzji, nr(-y) w ewidencji organu adm. architektoniczno-budowlanej, datę(-y) wydania decyzji	
	
		sytuowany jest zgodnie z projektem zagospodarowania działki lub terenu	
	
		usytuowany jest niezgodnie z projektem zagospodarowania działki lub terenu a odstępstwa od tego projektu polegają na:	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej	
	
	.........................................................
(podpis geodety)	
	
Zgodnie z przepisami Prawa Budowlanego:
Art. 57.1 pkt 5
Do zawiadomienia o zakończeniu budowy obiektu budowlanego lub wniosku o udzieleni pozwolenia na użytkowanie inwestor jest zobowiązany dołączyć dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwami od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielnie funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe.